优化医保经办服务 方便人民群众就医
上线单位：市医疗保障局
上线时间：2022年8月3日
上线嘉宾：余子悦 市政协副主席、市医疗保障局局长
周珊红 市医疗保障局四级调研员
张志奇 市医疗保障局待遇科科长
邱亦农 市医保服务中心副主任
王卫琼 市医保服务中心征缴科科长
李文胜 市医保服务中心信息科科长
主持人：首先请市政协副主席、市医疗保障局局长余子悦简单和大家交流两句。
余子悦：各位听众，大家上午好！按照市委宣传部的安排，今天就本次上线主题“优化医保经办服务，方便人民群众就医”的情况给大家介绍一下。大家都在反映看病难、看病贵的问题，医保、医疗、医药，医保作为三医联动医疗改革的一部分，我们必须为解决这个问题而努力。近年来，我们主要抓三个方面的工作，一是优化医保经办服务，方便群众看病就医，就是今天的主题；二是完善医保待遇政策，就是医保待遇实惠；三是强化医保基金监管，就是管好群众救命钱，这三个方面是我们医保工作的主要环节，也是重点内容。今天我们主要说其中的一个内容，即经办服务。怎么让群众报销方便，第一优化这个经办流程。努力实现在家门口也可以报销、在医院看病直接报销或者网上报销。第二接入国家医保平台。各地都接到国家平台，才能实现不管在上海在武汉还是在鄂州怎么看病都能够在医院直接结算，为我们在异地报销直接报销就创造了条件。第三，打造更多的便民窗口。在离我们最近的地方，得到最规范、最流畅、最便捷的服务。第四，推进不见面的服务。尽可能的引导线上办理医保业务，减少群众跑路，线上办理是信息化时代，我们必须要努力的一个方向。
主持人：谢谢余主席的介绍。通过您的介绍，我们对医疗保障局本次上线的主题有了一定的了解，同时，对医保工作也有了更进一步的认识。下面请余主席对我们市基本医保，大病保险，医疗救助，三重保障政策体系建设情况给我们介绍一下。
余子悦：三重保障政策体系分三个层次，比方说普通的参保群众，得了小病，基本医保予以报销，这是第一重。如果说个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过了一定的额度，由大病保险给予再报销，即第二重。对救助对象经基本医保、大病保险报销后，个人及家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助，是第三重。医疗救助资金，一部分来源于我们的医保基金，还有一部分来源于我们民政等其他一些部门的财政资金。
主持人：余主席，按照国家、省的统一部署，我们要建立健全职工医保门诊共计保障机制，目前这项工作在鄂州进展的如何了呢？
余子悦：为了保障方便群众看病买药，把医保基金按一定的比例配置医保个人账户，个人账户沉淀较多，基金的效用就不能充分发挥出来，所以国家提出门诊共济的改革方向。门诊共济包含有两个层面的共济，一是小范围的共济，个人卡里边的钱除了自己用，还可以为你的直系亲属支付医疗费用。二是广义的共济，减少医保个人账户配置，让更多基金供所有人共济使用，这叫大范围的共济，目前我们是按照这么一个路径在走。首先摸底测算，测算我市医保个人账户到底沉淀了多少、共济所需求资金要多少？其次是设计出一个政策模型，用这个政策模型再做一些模拟的判断分析，看共济政策的安全性、实用性、有效性到底如何。最后还有征求意见、听证、上政府常委会、发文、政策发布和宣传等程序。目前，我们正在进行政策设计。
1.市民：我一五年患乳腺癌，享受了医保局发的重症补贴，每个月280元，去年复发转移到肺癌晚期，我可不可以换成享受肺癌的重症补贴？
邱亦农：您的需求可以办理，我们把你的电话留下来，我们回去按政策给你落实以后，再给您反馈。
2.市民：我的小孩在精神卫生服务中心住院，住三个月，病还没好医院要小孩出院。医院说不管好没好都要出院，不然医院要收7000多块钱。我哪有钱呐，前天他又把我打了，打的蛮狠的，没办法又把他送去，医院才接受。我怕过了三个月又要他出院，万一他伤着别人了怎么办呢？
邱亦农：您反映的这个情况我们知道了，我们首先要了解他是不是已经治愈或者是有好转了，符合出院条件，医院才要求他出院，等调查清楚了，再根据实际情况帮您协调。
主持人：在前期节目当中市民反映，想要了解一下目前在重大疾病的医疗保险和救助方面，我们市有什么好的政策和措施来帮助困难家庭来进行应对。
周珊红：刚刚余局长已经介绍了基本医保的制度框架为基本医疗保险、补充保险、医疗救助三个方面。大家更关注医疗救助怎么去帮助患重大疾病的困难群众。医疗救助分参保资助和费用救助。参保资助就是对医疗救助对象参加居民医保给予相应的资助。费用救助是对患病的医疗救助对象进行救助。今天我们重点说一下对患重大疾病的困难群众医疗费用的救助政策。民政部门认定的医疗救助人员患医保部门确认的25种重症慢性病，住院自付合规医疗费用予以兜底保障。市政府2017年的医疗救助实施办法有详细的规定。
3.市民：我是一级残疾人，没有享受医保报销。另外，我5月份到爱民医院做胃镜，我在中医院做了核酸检测，爱民医院非要我交40多元钱再做一次核酸。
邱亦农：您反映您是政府资助参加的居民医保，第一可以享受医保门诊统筹待遇。比如在你参保的乡镇卫生院打一次针20、30多块钱，然后医保按规定报销一部分。第二对民政部门认可的医疗救助对象，除了正常的住院报销之外，还要给予你一个相应的医疗救助待遇。到医院就医要求做核酸检测是防控指挥部或卫健委的要求，不是医保部门的规定，他们认可哪一家医院做核酸或本医院必须要做核酸检测，这个是要遵循是卫建委以及市防控指挥部的要求，我们先了解一下，再给您回复。我们可以向卫健部门及当地的卫生院提出建议，尽量协助你做好疾病治疗。
主持人：在前期节目中有位听众想要了解一下，目前鄂州的异地转诊报销有哪些方式？
邱亦农：我市离武汉较近转诊人数较多，转诊有两种形式，第一种是建议转诊和自行转诊。所谓建议转诊就是说，因为人员技术、设备的原因，我市的中心医院没办法治疗，医院就建议转到上一级医院去治疗。另外一种是自行转诊，比如葛店、华容靠近武汉，汀祖、杨叶靠近黄石，他们就近自行到外地的医院治疗。另外一种就是异地居住，有一些退休的职工回老家或随子女异地居住，还有一些长期异地居住的工作的人员，因为探亲出差在外地发生的突发性的疾病产生的转诊。转诊报销的政策是一样的，自行转诊、建议转诊，以及是异地长期居住是否备案，在报销的比例上有个小的区别。为优化医保经办服务，特别是异地就医转诊，我们是下了很大的力气的，目前，我们可以通过四个渠道办理。第一窗口办，我们尽量将服务窗口延伸到村镇。第二帮代办，比如说有的村系统延伸不到，我们就是当地有专人可以帮助代办。第三电话办，打12345或市、区级经办机构以及医院医保科电话都可以办。第四自行办，各个服务大厅都有自助设备方便资助办理，我们医保部门也开通了一个鄂州医保网厅，还有专项的转诊业务二维以及微信公众号上面都可以通过手机电脑来自行办理。
4.市民：我是2000年肉联厂退休的，我们在医院看病门诊和药店买药都没有优惠，住院才有优惠。
王卫琼：你反映的问题就是你们没有分配个人账户的问题，这个是一个历史的、一个长期的问题。肉联厂改制离现在有近20年的时间了，因为医疗保险制度是遵循的待遇和缴费相挂钩的，当时有两种政策，一种就是缴14000元享受门诊和住院待遇，还有一种是缴8000元，只享受住院待遇。你可以在你所在的这个社区卫生服务中心享受门诊统筹待遇，就是到社区卫生服务中心看病就医可以享受一定比例的报销。你反映的问题，我们也只能说向上级部门或者有关部门反映。
主持人：前期节目中有市民提出想了解湖北省内的门诊费用可以进行异地的直接结算吗？
余子悦：湖北省内医院只要对接了门诊异地结算平台的，就可以进行直接结算，就诊的时候可以咨询医务人员。门诊费用异地直接结算是我们努力的一个方，应该不会很远了，鄂州是第一家上线国家医保平台的，逐渐的向湖北省向更多的地方去推广，这项工作完成了以后，全国一盘棋就没有问题了。
主持人：现在我们都说到武鄂同城化发展，那么，我们也想了解一下，今年鄂州医保在武鄂同城化发展这项工作上，我们的目标是什么呢？我们会完成哪些工作呢？
余子悦：鄂州市委市政府明确提出了建设两区一枢纽，其中一区就是武鄂同城核心区。老百姓可能只会管两件事儿，一是我能不能像武汉人一样的看病方便，二是能不能像武汉人一样的得到优质的医疗资源，就是把病看好也实惠，这也是我们医保努力的方向。在武鄂同城进程中，医保首先要实现的是经办报销的五个一体化，不管是门诊还是住院，鄂州人在武汉看病和在鄂州看病报销一样的方便快捷，湖北省的医保平台同时接入国家医保平台，这项工作应该陆陆续续完成了。第二个说实惠的问题，鄂州人能不能像武汉人一样花一样的钱看一样的病得一样的服务呢？这个还有一个过程，因为目前武汉和鄂州不是一个统筹区，网络虽然接通了，但是我们的医保基金没有合在一块儿用，所以在待遇政策上是有差别的。随着鄂州经济发展，逐渐向武汉看齐，发展好了，我们待遇就好了。
5.市民：我是中风患者，医保每个季度都向我的卡上打钱，7月份打的钱少了，我来是200，现在只有100多。
邱亦农：您说您是中风后遗症的重症慢性病人，每个月的补助标准是120元，三个月是360元，那么，7月份打到您账上是4、5、6三个月的，应该是360块钱。您反映的情况，我们回去具体核实一下再给您反馈。
主持人：亲爱的朋友们，此时我们亲民热线12345的联合上线直播节目正在进行中。刚才，陆陆续续有几位听众拨打了我们的热线电话，向我们反映自己在这个医保服务的过程当中，碰到了一些困难和问题。这些情况我们都已经进行了详细的记录，节目之后帮助大家进行问题的处理。在节目的最后请市政协副主席、市医疗保障局局长余子悦，就本次上线的情况和大家交流。
余子悦：市医保局非常重视亲民热线的上线工作，因为这是我们难得的一个跟群众直接面对面来听呼声，听意见来改进我们工作的一个机会。今天我们听了群众反映的一些具体问题，也借此机会呢，跟参保群众做了一些政策、工作方面的宣传。今后我们将坚定沿着我们的目标，采取更多、更好、更实用的方法，不断完善改进我们的工作。鄂州的两区枢纽建设，是每一个政府部门的职责也是每一个市民的事，医保部门在这个医疗改革的大局里边，要充分发挥我们医保的保障作用，配合我们整个医疗改革的进行。医保就是要解决报销方便，待遇实惠的问题，最终是为了老百姓看病不难，看病不贵，我们努力做得更好。
主持人：亲爱的朋友们，今天的亲民热线节目进行到这里要和大家说再见了，非常感谢市医疗保障局的各位领导，专家参与到我们的节目当中来，和听众朋友进行面对面的交流和沟通。医保服务永远都在路上，希望医保局更好地为大家提供便捷的服务，我们也更加期待着医保取得更好的成绩。亲爱的朋友们，以上就是今天亲民热线直播节目的全部内容了，感谢大家的收听关注，那我们下期节目再见。